Vor Ihrem Termin

Damit wir Ihre Behandlung sicher planen können, brauchen wir vorab ein paar Angaben. Sie können die Bögen hier online ausfüllen, ausdrucken und mitbringen oder vor Ort ausfüllen.

Bin ich geeignet?

Ein paar Fragen in einer Minute – nichts wird gespeichert.

Gesundheitsfragen (Anamnese)

Gesundheitsfragen vor der Behandlung – damit Ihre Behandlung sicher und optimal geplant werden kann.

Zum Ausdrucken (PDF)

Einverständniserklärung

Aufklärung, Risiken und Ihre Einwilligung in die Behandlung – zum Lesen und Unterschreiben.

Zum Ausdrucken (PDF)

Aftercare

Was nach der Behandlung hilft und was Sie vermeiden sollten – zum Nachlesen und Ausdrucken.

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Ihre Angaben sind Gesundheitsdaten. Sie gehen verschlüsselt direkt an Seidenglatt Skin & Lashes und werden nur für Ihre Behandlung verwendet.

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Gesundheitsfragen (Anamnese)

für die planoplas® Pen Behandlung

Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß, damit wir Ihre planoplas® Pen Behandlung optimal durchführen können.

Vor- und Nachname Geburtsdatum E-Mail Telefon (optional)

Leiden Sie unter Herzrhythmusstörungen?

Ja Nein

Besteht eine Schwangerschaft oder stillen Sie?

Ja Nein

Haben Sie im Moment Ihre Menstruation?

Ja Nein

Befinden Sie sich in der Menopause?

Ja Nein

Sind Sie Diabetiker*in?

Ja Nein

Leiden Sie unter Epilepsie?

Ja Nein

Neigen Sie zu Pigmentflecken oder Flecken durch Sonne/Verletzungen?

Ja Nein

Neigen Sie zu verstärkter Narbenbildung?

Ja Nein

Wurden bereits Plasmabehandlungen an den zu behandelnden Arealen durchgeführt?

Ja Nein

Wurden die Areale bereits mit Botox/Hyaluron behandelt?

Ja Nein

Verwenden Sie chemische Peelings (z. B. Retinol)?

Ja Nein

Gehen Sie regelmäßig ins Solarium?

Ja Nein

Verwenden Sie Selbstbräuner?

Ja Nein

Wurden oder werden Sie aktuell mit Cortison behandelt?

Ja Nein

Wenn ja, (seit) wann?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Ja Nein

Wenn ja, welche Medikamente und welche Dosierung?

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein (z. B. ASS, Marcumar) oder besteht eine Blutgerinnungsstörung?

Ja Nein

Haben Sie Infektionskrankheiten (z. B. HIV, Herpes)?

Ja Nein

Wenn ja, welche genau und seit wann?

Leiden Sie unter Hauterkrankungen (z. B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Vitiligo) oder einer akuten Hautentzündung im Behandlungsareal?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate Isotretinoin (z. B. Roaccutan®) eingenommen?

Ja Nein

Haben Sie technische Implantate (z. B. Herzschrittmacher, Hörgeräte, Metallplatten, Schrauben, …)?

Ja Nein

Wenn ja, welche und wo im Körper?

Haben Sie Allergien (z. B. Chlor, Latex, Desinfektionsmittel, Heuschnupfen, …)?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Haben oder hatten Sie bereits eine Chemotherapie oder einen Tumor?

Ja Nein

Wenn ja, wo im Körper und wann?

Wurden bereits kosmetische Behandlungen oder chirurgische Eingriffe an den zu behandelnden Arealen durchgeführt?

Ja Nein

Wenn ja, welche/r Behandlung/Eingriff und wo am Körper?

Tragen Sie Kontaktlinsen?

Ja Nein

Bei Behandlungen am Augenlid bitte Brille tragen.

Auf welcher Seite schlafen Sie meistens?

LinksRechts

Wie stark ausgeprägt ist Ihr Behandlungsareal?

WenigMittelStark

Seit wann stört Sie das Behandlungsareal?

KurzMittelLange

Was machen Sie beruflich?

Sonstige Angaben, die für die Behandlung wichtig sein könnten:

Datenschutzhinweis und Einwilligung

Die Angaben in diesem Bogen enthalten Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO). Sie werden ausschließlich zur Vorbereitung, Durchführung und Dokumentation Ihrer Behandlung erhoben, vertraulich und gesichert aufbewahrt und nicht an Dritte weitergegeben. Für den technischen Betrieb dieses Online-Bogens setzen wir Auftragsverarbeiter ein, die nur nach unserer Weisung handeln: ThinkUp-AI (Himmelsbach, Koch & Schick GbR, Alemannenstraße 7, 78628 Rottweil), Supabase Inc. (Datenbank, Frankfurt am Main), Vercel Inc. (Auslieferung der Seite, Frankfurt am Main) und für E-Mail-Hinweise ohne Ihre Antworten Neue Medien Münnich (ALL-INKL.COM, Friedersdorf). Ihre Antworten gehen nicht an KI-Dienste. Rechtsgrundlage sind Ihre ausdrückliche Einwilligung (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO) und der Behandlungsvertrag (Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO). Die Unterlagen werden 3 Jahre aufbewahrt und danach vernichtet. Sie haben das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung (soweit keine Aufbewahrungspflichten entgegenstehen) und Einschränkung der Verarbeitung sowie auf Beschwerde bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde. Ihre Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Verantwortlich: Nelli Bader, Seidenglatt Skin & Lashes, Kapellenstraße 20, 78665 Frittlingen, Tel. 0160 2920761, nelli.bader@web.de.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass meine Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind, und willige in die Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten zu den genannten Zwecken ein. *

Ort Datum

Unterschrift

Mit dem Finger oder der Maus unterschreiben

* Pflichtangabe

Einverständniserklärung

für die planoplas® Pen Behandlung

Vor- und Nachname Geburtsdatum E-Mail Telefon (optional)

1. Aufklärung über die Art der Behandlung

In einem persönlichen Gespräch wurde ich über Art, Zweck und Hergang des Eingriffes in mir verständlicher Weise aufgeklärt. Über das erforderliche Verhalten sowie den notwendigen Sonnenschutz vor und nach der Behandlung wurde ich eingehend unterrichtet und auf mögliche Komplikationen vor und nach der Behandlung hingewiesen. Hierbei kamen meine persönliche Situation ausreichend zur Sprache, ebenso realistische Behandlungsergebnisse.

Das Merkblatt mit allgemeinen Informationen zur Behandlung und Nachbehandlung (Aftercare) habe ich erhalten, gelesen und verstanden. Ich konnte dabei auch alle mich interessierenden Fragen stellen. Diese wurden beantwortet und von mir verstanden.

Das Datum des Aufklärungsgesprächs trägt Ihre Behandlerin beim Termin ein.

Besondere persönliche Risikofaktoren (Medikamente, Operationen, Lichtempfindlichkeit, besondere Erkrankungen etc.):

2. Anwendungsgebiete mit dem planoplas® Pen

Lidstraffung, Faltenglättung, Hautstraffung
Narben, Aknenarben
Hautbildverfeinerung

Heute zu behandelnde Areale:

OberlidUnterlidKrähenfüßeOberlippeHals

Sonstiges

3. Risiken mit dem planoplas® Pen Plasma-Pen

Selbst bei fachgerechter Durchführung der planoplas® Pen Behandlung bestehen gewisse Risiken, die im Folgenden aufgelistet werden:

Wundinfektion / Wundheilungsstörungen / Narbenbildung (extrem selten).
Pigmentstörungen (Hyper- / Hypopigmentierungen). Ein Sonnenschutz mit hohem LSF (50+) sollte nach der Behandlung für mindestens 3–6 Monate benutzt werden.
Vorübergehende Reaktionen wie Schwellung, Rötung, Schorfbildung, Brennen oder Juckreiz (siehe Aftercare).
Allergische Reaktionen auf Desinfektions- oder Pflegemittel (selten).
Reaktivierung von Herpes (z. B. Lippenherpes), insbesondere bei Behandlungen im Mundbereich.
Unbefriedigendes Ergebnis.

4. Erklärung

Mir ist bewusst, dass eine Erfolgsgarantie nicht mit letzter Sicherheit gegeben werden kann. Mir wurde auch erklärt, dass zum Erreichen des gewünschten Ergebnisses mitunter mehrere Sitzungen notwendig werden.

Dennoch erkläre ich mich mit der Durchführung der oben näher bezeichneten Maßnahme nach Art, Umfang und Methode einverstanden. Ich hatte seit dem Beratungsgespräch (siehe Punkt 1) ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken, und habe keine weiteren Fragen mehr, nachdem die von mir gestellten Fragen vollständig und auch für den Laien verständlich beantwortet wurden.

Die Kundeninformation habe ich erhalten und gelesen. Ich werde die Hinweise befolgen.

5. Angaben und Volljährigkeit

Ich habe die Fragen im Anamnesebogen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben (z. B. zu Medikamenten, Schwangerschaft oder Vorerkrankungen) das Risiko von Komplikationen erhöhen können.

Ich bestätige, dass ich volljährig bin (mindestens 18 Jahre alt). *

6. Datenschutz und Fotodokumentation

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und willige in die Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten zur Durchführung und Dokumentation der Behandlung ein. *

Ich bin damit einverstanden, dass vor und nach der Behandlung Fotos zur Dokumentation des Behandlungsverlaufs angefertigt werden. Die Fotos werden vertraulich gespeichert.

Ich bin außerdem damit einverstanden, dass ausgewählte Fotos auf Instagram und der Webseite von Seidenglatt Skin & Lashes veröffentlicht werden. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden.

Ich willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die planoplas® Pen Behandlung ein. *

Ort Datum

Unterschrift

Mit dem Finger oder der Maus unterschreiben

* Pflichtangabe

Bin ich geeignet?

Kurzer Selbstcheck vor dem Termin – Ihre Antworten bleiben auf Ihrem Gerät, nichts wird gesendet oder gespeichert.

Sind Sie schwanger oder stillen Sie?

Ja Nein

Haben Sie Herzrhythmusstörungen, einen Herzschrittmacher oder andere technische Implantate?

Ja Nein

Haben Sie Epilepsie?

Ja Nein

Sind Sie Diabetiker*in?

Ja Nein

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente oder haben Sie eine Blutgerinnungsstörung?

Ja Nein

Haben Sie in den letzten 12 Monaten Isotretinoin (z. B. Roaccutan®) genommen?

Ja Nein

Haben Sie eine Hauterkrankung oder eine akute Entzündung an der Stelle, die behandelt werden soll?

Ja Nein

Haben oder hatten Sie eine Chemotherapie oder einen Tumor?

Ja Nein

Neigen Sie zu verstärkter Narbenbildung oder zu Pigmentflecken?

Ja Nein

Gehen Sie regelmäßig ins Solarium oder nutzen Sie Selbstbräuner?

Ja Nein

Der Selbstcheck ersetzt kein Gespräch und stellt keine Diagnose.

✓

Vielen Dank!

Ihr Bogen ist bei Seidenglatt Skin & Lashes angekommen.

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